Rekomendacje leczenia w poszczególnych dziedzinach w Klinice w Klaudynie

Zespół Kliniki w Klaudynie prezentuje rekomendacje leczenia w poszczególnych dziedzinach, którymi lekarze Kliniki zajmują się na co dzień.

Postępowanie medyczne w poszczególnych schorzeniach opiera się na wiedzy popartej dowodami w postaci niezależnych, odpowiednio metodologicznie przygotowanych badaniach. Badania takie są zbierane i analizowane przez grupy specjalistów, którzy co pewien czas przedstawiają praktyczne aktualne wytyczne postępowania potwierdzone rekomendacjami, których siła zależy od wartości badań i doświadczeń nauki w danej dziedzinie. Oczywiście takie rekomendacje ma także flebologia, chirurgia naczyniowa, neurologia, chirurgia ran przewlekłych oraz dermatologia, czyli dziedziny reprezentowane w naszej Klinice. Na ich podstawie możemy pokazać jaka diagnostyka, jakie postępowanie oraz jakie metody leczenia są efektywne i czy nie niosą ze sobą rozpoznanych zagrożeń. Taka wiedza powinna być wykorzystywana w naszej codziennej praktyce.

Dlatego zespół Kliniki w Klaudynie będzie prezentował systematycznie wybrane rekomendacje z poszczególnych dziedzin z prezentacją siły tych rekomendacji. Do prezentacji dołączony będzie krótki praktyczny komentarz.

Rekomendacje będą określane jako:

1A – bardzo silne zalecenie dotyczące większości pacjentów w większości ich sytuacji bez zastrzeżeń;
1B – silne zalecenie dotyczące większości pacjentów w większości ich sytuacji bez zastrzeżeń;
1C – silne zalecenie, ale oczekujemy na mocniejsze dowody naukowe je potwierdzające;
2A – nieco słabsze zalecenie, wskazanie do zastosowania może się zmieniać w zależności od stanu pacjenta;
2B – słabe zalecenie zależne od stanu i warunków pacjenta;
2C – bardzo słabe zalecenie, inne rozwiązania w leczeniu i postępowaniu mogą być równie dobre.

Zaczynamy od wybranych praktycznych rekomendacji w leczeniu chorób żył powierzchownych zatwierdzonego przez Amerykańskie Towarzystwo Flebologiczne (American Collage of Phlebology).

Podsumowanie najsilniejszych zaleceń American Collage of Phlebology:

1. Terapia kompresyjna (pończochy lub podkolanówki uciskowe) jest efektywną metodą leczenia objawów niewydolności żył powierzchownych jednak nie koryguje źródła refluksu w pniach żylnych. (1A – bardzo silne zalecenie).
2. Nie rekomenduje się kompresjoterapii (podkolanówki, pończochy uciskowe) jako jedynego leczenia jeśli inne metody wewnątrznaczyniowej ablacji są możliwe.
   (1A – bardzo silne zalecenie)

3. Po ablacji lub innej interwencji w układzie żył powierzchownych zalecane jest stosowanie pończoch lub podkolanówek kompresyjnych, których dodatkową zaletą jest zmniejszenie bólu pooperacyjnego. Czas i siła ucisku powinny być stosowane zgodnie z doświadczeniem i zaleceniem leczącego lekarza. (2B – zalecenie słabe zależne od doświadczenia leczącego lekarza).
4. Badanie USG doppler powinno być wykonane przedoperacyjnie zawsze w pozycji pionowej. (1A – bardzo silne zalecenie).
5. Zalecane jest nazewnictwo – żyła odpiszczelowa wielka (GSV- Great Saphenous Vein), żyła odstrzałkowa (SMV-Small Saphenous Vein), gałąź dodatkowa przednia żyły odpiszczelowej (AAGSV-Anterior Accessory of the Great Saphenous Vein), gałąź dodatkowa tylna żyły odpiszczelowej (PAGSV- Posterior Accessory of the Great Saphenous Vein), żyła odpiszczelowo-odstrzałkowa – żyła Giacominie’go (Vein of Giacomini) – żyły te uznaje się za niewydolne jeśli mają refluks powyżej 500 ms niezależnie od ich średnicy. (1B-silne zalecenie).
6. Rekomendowane jest wewnątrzżylna termiczna ablacja (laserowa- EVLT, ELVeS lub RF-radiofrequency) dla układów żyły odpiszczelowej (GSV, AAGSV i PAGSV) oraz odstrzałkowej (SSV) w przypadku ich niewydolności. (1B – silne zalecenie).
7. Sugerowana jest mechaniczno- chemiczna ablacja (system Clarivein) przy refluksie w żyłach powierzchownych. (2B – słabe zalecenie zależne od warunków pacjenta).
8. Zaleca się operację klasyczną u pacjentów, u których nie można wykonać leczenia wewnątrzżylnego, jednak w pozostałych przypadkach nie jest ona zalecana ze względu na ból, czas rekonwalescencji i ryzyko powikłań. (1B – silne zalecenie).
9. W przypadku chirurgii klasycznej w układzie żyły odpiszczelowej zalecane jest wysokie podwiązanie i stripping przez inwaginację do poziomu kolana. (2B – słabe zalecenie – zależne od stanu pacjenta).
10. W przypadku chirurgii klasycznej w układzie żyły odstrzałkowej zalecane jest wysokie podwiązanie i stripping przez inwaginację części proksymalnej. (1B – silne zalecenie).
11. Zalecana jest miniflebektomia, skleroterapia płynowa lub piankowa dla widocznych objawowych żylaków. (1B-silne zalecenie).
12. W niewidocznych objawowych poszerzeniach zalecana jest skleroterapia pod kontrolą USG – ECHO skleroterapia płynowa lub piankowa. (1B-silne zalecenie).
13. Zalecana jest termiczna ablacja, ECHO skleroterapia lub podwiązanie niewydolnych perforatorów zlokalizowanych nad gojącym się lub zagojonym owrzodzeniem. (2B – słabe zalecenie zależne od stanu pacjenta).
14. Perforatory nad owrzodzeniem czynnym lub zagojony powinny być leczone jeśli refluks jest dłuższy niż 500 ms i są szersze niż 3,5 mm.

Komentarz: Opisane zalecenia opierają się na badaniach z przed 2015 roku i oczywiście nie uwzględniają innych metod wprowadzonych w dzisiejszych czasach, a jeszcze nie mających długich obserwacji. Należy do nich system klejenia żył klejem cyjanoakrylowym systemy VenaSeal i Venex. Badania prezentowane też na naszym blogu wskazują, że wyniki tych metod są bardzo obiecujące. Drugi system nie uwzględniony to system Flebogrif – polski wynalazek Pana Prof. Piotra Ciostka produkowany przez firmę Balton. System oparty na mechaniczno – chemicznej ablacji nie ustępuje rekomendowanego ClariVein.

Rekomendacje nie uwzględniają też systemu V-Block, w którym wykorzystywany jest niewielki okluder (rodzaj zatyczki do żyły) oraz system 2 strzykawek, który opróżnia żyłę z zalegającej krwi, co zwiększa efektywność podawanej przez druga strzykawkę piany ze stosowanego podczas zabiegu sklerozantu (polidokanol, tetradecyl).

Zwraca uwagę w rekomendacjach wyraźna przewaga metod małoinwazyjnych oraz silne zalecenia w odpowiedniej diagnostyce przedoperacyjnej opartej przede wszystkim na badaniu USG doppler wykonywanego w pozycji stojącej. Dlatego następne zalecenia będą na temat wykonywania badania USG doppler.